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問診票ダウンロード Download

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問診票について

初診の方には診療の前に問診票をご記入いただいています。
問診票がダウンロードできますので、時間節約のためあらかじめご記入のうえ、ご持参いただく事をおすすめします。

問診票を必要とされる方

  • 当院を初めて受診される方
  • これまでかかったことのない新たな科を受診する場合
  • 以前かかったことがあるが、継続的な治療ではなく、今回新たにかかり直す場合

 

問診票ダウンロード

診療科目

各科の問診票は下記よりダウンロードしていただけます。

健診

健診の問診票は下記よりダウンロードしていただけます。

インフルエンザ予防接種

インフルエンザ予防接種の問診票は下記よりダウンロードしていただけます。

※ 接種日現在、千代田区に住民登録されている、生後6か月から高校3年生(相当年齢)までのお子さんは、費用助成が受けられます。
当院にて専用の問診票をお渡ししておりますのでご来院後にご記入ください。
※ その他予防接種は受付でご用意いたします。

禁煙外来

禁煙治療のご説明、問診票は下記よりダウンロードしていただけます。

海外の方へ

受付にて海外の方専用の問診票をご用意しております。

ご予約や健診に関するご不明点やご相談がございましたら、お気軽にお問い合わせください。