狭心症の治療
狭心症の原因と症状
狭心症とは、心臓に栄養を与えている血管（冠動脈）が狭くなったり、痙攣を起こすことで、心臓の筋肉のエネルギー需要に見合った量の血流が供給されないことによっておきるものです。
これがいわゆる虚血状態で、虚血性心疾患と言われる所以です。虚血状態になると、当然、心臓に酸素が足りなくなり、心臓は苦しくなります。
何もしていないや安静にしている時は平気なのに、階段を登ったり、坂道を登ったりして負荷がかかった時、胸が押し潰されて圧迫されるような感じとか握り潰されるような感じがおきる、でも安静にするとすぐ戻る…このような発作を繰り返すのが、代表的な症状です。
原因は、やはり動脈硬化です。狭心症になる方で、動脈硬化を引き起こす糖尿病、喫煙、高血圧、高脂血症が背景にある方は非常に多いです。
簡単に言ってしまえば、動脈硬化の最終形態が狭心症、心筋梗塞です。だから、動脈硬化で狭心症や心筋梗塞にならないように、それらの病気にかかっていると分かったら、初期の段階で禁煙したり、早期に治療する必要があるのです。
心筋梗塞とは冠動脈が完全に詰まってしまってしまって、心筋が壊死してしまった状態のことを指します。狭心症があり、徐々に狭窄が進行して詰まってしまう人もいれば、狭心症の道を辿らずに突然心筋梗塞になってしまう人もいます。
心筋梗塞になり、血管が完全に詰まって30分以上経ってしまうと、心臓の細胞が壊死を起こします。壊死を起こすと筋肉は動かなくなるので、不整脈を起こしてしまい、結果として死に至ることもあります。心筋梗塞となってしまった場合にはなるべく早く、12時間以内に血管を再疎通させることが望ましいとされています。
狭心症の診断
狭心症で、血管が狭くなる原因は大きく2つあります。
1つはプラークが盛り上がってきて、血管そのものが狭くなってくる状態（器質性狭心症）と、もう1つは、血管は一見狭くないけど、外的な要因で、突然、血管自体が痙攣を起こして縮まってしまって狭くなる状態（冠攣縮性狭心症）です。
普通はどちらか一方というよりは、この二つの原因が混在して狭心症を起こすことが多いです。
症状で分類すると、安静時狭心症と労作時狭心症の二つがあります。
これは、安静時でも狭心症の症状がおきるのか、歩行時や階段を登った時などの労作時（負荷がかかったとき）に症状が起きるのか、で分けられます。
狭心症は心電図や採血では正常であることが多く、診断には運動負荷試験が必要になります。
胸が痛くない時に心電図をとっても、正常であることが多いのです。運動負荷によって、症状とともに、心電図変化が見られれば狭心症です。
心電図に異常が出てくるのは、虚血状態になっているときです。虚血状態では、心電図は、安静時と比べてST低下を認めます。
狭窄が99パーセントに近い状態になると逆にSTは上昇することがあり、心筋梗塞に移行する可能性が極めて高くなります。
運動負荷試験だけではどこの冠動脈が原因なのか分からないので、より精密に診断するには運動負荷シンチグラムという検査が必要になります。運動ができない人は、薬剤であえて虚血状態を作り出すことによって、狭心症であるかどうかを検査します。
どこの冠動脈も病変がないにもかかわらず、狭心症の症状と心電図変化がある場合、冠攣縮性狭心症を疑い、カテーテル検査を行います。
カテーテル検査はゴールドスタンダードと呼ばれ、カテーテルと言われる細ーい管を心臓の血管まで入れて、心臓に栄養を送る血管に直接造影剤を入れることによって、狭窄の程度を見ます。
カテーテル検査は、最適な治療法の決定のために行われることが多い検査方法です。また冠攣縮性狭心症を疑う場合では、通常では血管を広げる薬剤を注入することで冠攣縮がおきるかどうかを観察します。
また最近では、冠動脈CTを行うことでも冠動脈の器質的な狭窄を画像的にみることができます。
狭心症の治療法
ユアクリニックお茶の水では、狭心症の診断から薬物治療までを行います。
薬物治療は、冠動脈の狭窄がある人に対して行います。狭窄があるということは、つまり、血流のバランスが、需要＞供給となっている状態です。なので、需要を下げて、供給を上げるお薬、狭心症から心筋梗塞になるのを予防するお薬を処方します。
需要を下げるお薬として、まずはβブロッカーというお薬があります。
運動をすると、心拍数が上がります。心拍数が上がると、心臓は仕事量が増えます。この仕事量を増やしすぎないための薬としてβブロッカーを内服し、心拍数を下げるようにします。
供給を上げるお薬としては、ニトロ製剤があります。これは血管の拡張を促し、少しでも血流を確保するために使います。
狭心症から心筋梗塞を予防するには、まず抗血小板剤を処方します。血小板の凝集によって血栓ができて、その血栓によって血管が詰まり心筋梗塞となることもあるからです。抗血小板剤で、血栓ができるのを予防します。
また、狭心症を起こしている動脈硬化のプラークを安定させる、お薬のスタチンというお薬も使用します。プラークは不安定で、容易に破けて、血栓形成を誘発してしまいます。血栓ができてくるとさらに狭窄が進行しますので、その不安定なプラークを崩れないように安定化させるのが、スタチンです。
薬剤治療のメリットは、副作用はあるにせよ、身体への侵襲が少ない、ということです。逆に、根本的治療ではなく、病変を抱えたままの治療になるので、進行する可能性も抱えています。狭心症発作や症状が改善しない、既に日常生活を送れない程、虚血の程度が大きい場合には、PCIやバイパス手術を検討していくようになります。
PCIは、3本ある冠動脈のうち、狭窄が1-2本の方にすすめることが多いです。動脈からカテーテルを挿入し、病変のあるところで特殊な風船を膨らましてプラークを押し広げるバルーン術、ステンレス製の筒のようなものを置いてきて、押し広げた状態を保つステント術が現在では主流です。これは全身麻酔を用いた大掛かりな手術ではなく、局所麻酔でできるのがメリットです。
一方で、バイパス術は開胸を伴う大掛かりな手術で、3本とも狭窄しているという場合や、左主幹部病変伴う場合にすすめられることが多いです。特に糖尿病を合併している例では、バイパス術の方が成績が良いとされています。内胸動脈や大伏在静脈を使ったバイパス術が一般的です。
狭心症の治療後も、再発を予防するために
狭心症は一度治療したからといって安心できる病気ではありません。定期的に狭心症の発作がないかどうかを確認することが大切です。
なぜかというと、狭心症は原因である動脈硬化を引き起こす糖尿病や喫煙、高血圧が背景にあることが多く、こうした原因が改善されなければ再発する可能性も十分にあるからです。
また、発作がないかどうかを確認することと同様に、高血圧、糖尿病を治療し、必要であれば、禁煙を支援していく必要もあります。食事や運動といった生活習慣において、少しでも改善できること、続けられることから始めていくこと。これがどの治療でもベースになってきます。薬物治療をしている場合は、お薬を継続していくことが大切です。
また、3ヶ月〜6ヶ月に1回は心電図検査を行い経過を見ていきます。
狭心症の症状でお悩みの方や、一度治療したあと継続して治療ができていない方は、循環器専門医が診療する当院にまでご相談ください。
ユアクリニックお茶の水 院長
内科/循環器内科医
國廣 崇 Takamu Kunihiro
「安心」と「信頼」を柱として、病気を治療するだけでなく、患者さんの思いを大切にしながら、健康を紡ぐ医療を行います。
多くの患者さんからいただく「先生と話すと元気になる」という言葉を励みに、皆さんの健康創りに貢献してまいります。
【診療科目】
内科、循環器内科
【略歴】
- 1993年 昭和大学医学部 卒業
- 1998年 東京都済生会中央病院 循環器科医員
- 2002年 Mayo Clinic Vascular Lab. 動脈硬化研究
- 2003年 東京都済生会中央病院 復職
- 2008年 めぐみ在宅クリニック勤務 終末期医療、緩和医療
- 2009年 鶴巻温泉病院勤務 緩和医療
- 2010年 稲城市立病院勤務 救命救急科部長
- 2012年 くにひろクリニック勤務
- 2015年 ユアクリニックお茶の水
- 2019年 ユアクリニックお茶の水 院長就任
【所属学会・資格】
- 日本内科学会認定内科認定医
- 日本内科学会認定総合内科専門医
- 日本循環器学会認定循環器専門医
