心筋梗塞の治療
心筋梗塞とは
心筋梗塞は、心臓に栄養を送っている冠動脈と呼ばれる血管が詰まることによって、心臓の筋肉に栄養が行き届かなくなり、心臓の筋肉が壊死を起こしてしまう病態です。
表面がチクチク痛い、という痛みではなく、胸が全体的に抑えつけられる、締め付けられる、なんとも言えない圧迫感が、症状として出てきます。冷や汗が伴い、「普段とは違う」痛みとして来院されることが多いです。
そうした症状が出たときには、もう発症していることになります。心筋梗塞は、最終的に血栓が詰まることで血管が閉塞して起きるので、そのうち詰まっている血栓が溶けることで症状が和らぐこともあれば、残念ながらそのまま死にいたることもある病気です。
さらに不整脈を伴うと、非常に危険な状態ですので特に注意が必要です。そうは言っても、高齢者や糖尿病のある方は症状が出にくく無自覚であることもあり、発見が遅れてしまうことも多くあるのが現状です。
同じ冠動脈疾患である狭心症も冠動脈が詰まることによって起こる病気ですが、完全に詰まっているわけではなく、狭窄している（血管が狭くなっている）状態で、心筋梗塞の前段階と捉えられることもあります。冠動脈に75%以上の狭窄が起こると、需要と供給のバランスが崩れ始めます。そうすると運動した時に、心筋梗塞と似たような症状が出ることがあります。これが狭心症です。
心筋梗塞は、狭心症が無自覚のまま進行したり、冠動脈が一気に閉塞したりすることで、突然発症することが多い病気です。症状が出てからではないと発見が難しいため、気付いた時には手遅れになることも少なくありません。
だからこそ原因となる動脈硬化の予防が大事になってくる、見えない病気なのです。
心筋梗塞が起こる前兆と気を付けたい症状
心筋梗塞の前兆となる自覚症状は上記の通り分からないこともありますが、前兆がある場合には、
- 狭心症のような胸の違和感とか肩の方だけ重い
- 喉が締め付けられる
- 下顎までくるような、焼けるような感じ
と表現されることがあります。
逆流性食道炎でも胸焼けの症状があるため似ていることもあり、区別が難しいこともありますが、切迫していれば心電図検査を行うことで判別できます。
こういった症状は放散痛といい、内臓の痛みが原因にも関わらず実際に内臓が存在する場所以外で痛みが起こることが多いことが特徴です。
この発作は、どれくらい続いたか、ということも大事ですが、「いつもと違う、なんかおかしい」や「これはヤバイ感じがするな」、冷や汗が出る、などの本人の感覚が重要で、気を付けたい症状です。
心筋梗塞の治療法
胸部症状が出たら、まず、問診と身体所見をとり、心電図で心筋梗塞を示す変化がないかを確認します。ここで通常の心電図では見られないようなSTという部分の変化と、採血検査によって心筋逸脱酵素の上昇があれば心筋梗塞と確定診断ができます。
心筋逸脱酵素は、心臓の筋肉に負担がかかると高くなる値ですが、発症から数時間以内だと認められないこともあるので、典型的な症状と心電図の所見で心筋梗塞と確定診断を出すこともあります。
心筋梗塞と診断でき、発症から12時間以内であるならば、治療適応と判断し、冠動脈の閉塞の状態をみるために冠動脈の造影検査を行います。
心筋梗塞の原因となっている閉塞した血管は心電図でもある程度予測はできますが、実際にどのように血管が詰まっているか、他の冠動脈はどうなっているかをみるための造影検査です。
実際に見てみて、閉塞した血管の血流を再開させることにメリットがあると判断した場合に、実際に治療にうつります。
治療では、詰まりの原因が大量の血栓が優位と判断された場合には血栓溶解剤というお薬を使い、プラークが優位と判断された場合は、特殊なバルーンで閉塞した箇所を機械的に拡張させる治療を行います。ただプラークを押し広げることによって再閉塞する場合もみられており、再閉塞防止のために、血管の鋳型のようなステンレス製の管を挿入する治療を行う場合もあります。
心筋梗塞を起こしてから48時間以内は、壊死してしまったところから不整脈を起こす場合があるので、患者さんには入院していただき集中治療室での管理となります。また閉塞した血管の範囲が広範囲となる場合にはポンプ失調による心不全を起こす可能性があり、心不全（呼吸困難、むくみ、息切れ、肺水腫）の症状がないかどうかを継続的に観察します。
心筋梗塞における急性期は不整脈による突然死、亜急性期はポンプ失調による心不全が可能性として存在するので、特に注意が必要です。こうした問題が出てこなければ、日常生活に戻るための早期離床、心臓リハビリテーションを行います。心臓リハビリテーションとは、急に心臓に負荷をかけないように、徐々に歩く距離を伸ばす、というようなリハビリです。
日常生活に復帰するために、日常生活動作で負荷をかけても不整脈が起きないかどうか、残存する狭心症が残っていないかどうか、などを見ていき、そうした問題がなければ退院となります。
退院したら、その後の治療は再発防止のための治療となります。まずは、心筋梗塞の原因である動脈硬化を進行させない治療が必要です。
まずは絶対禁煙。1年間禁煙すればリスクは元に戻るとされているので、心筋梗塞を起こした後でも治療することは非常に大事です。
なお心筋梗塞直後はコレステロールは低下すると言われており、心筋梗塞発症時のコレステロールの検査値はあてにならないことが分かっています。LDLコレステロールは正常値より低い100以下になるように、スタチンというお薬を内服します。lower is better.です。
高血圧があれば、心臓の負担を軽減するために、血圧を下げることが重要です。特にポンプ失調を伴う場合には、少量のβ遮断薬を内服します。
糖尿病があれば、もちろん、積極的に血糖コントロールを行います。
さらに、ステントやバルーンで治療した場合には血管内膜に傷がつきますので、血管の中では内膜の修復過程が始まります。この修復過程が過剰になることで血栓ができ、この血栓による再閉塞を起こしてしまうこともあるため、予防するために血小板の効果を下げる抗血小板剤の内服も必要になります。
なお心筋梗塞を起こした血管以外にも高度な狭窄が存在する場合には、安全にバルーン治療ができないことが想定されるため、バイパス手術を選択することもあります。
心筋梗塞を予防するために
心筋梗塞の合併症は致死性不整脈、心不全、心原性ショック、心破裂、心室中隔穿孔があります。致死性不整脈や心不全は、今の医療では発症直後の急性期の治療やβ遮断薬のによる治療が進んでいますが、心原性ショックは死に至る可能性が高く、非常に危険です。
詰まった冠動脈部分の心臓の筋肉が動かなくなり、動きが保たれている方の筋肉に過剰収縮が起こり、動かない筋肉と過剰に動く筋肉の間に亀裂が生じてしまうことで心破裂や心室中隔穿孔を起こします。
心筋梗塞自体の死亡率は30%とされており、そのうちの47%が不整脈、42%が心不全で死亡しています。30%が死亡という値は高く、血管が詰まった心筋梗塞そのもの、というより、心筋梗塞が原因で壊死を起こした状態で不整脈や心不全を起こしてしまう、ということが怖いのです。だから、そもそも心筋梗塞を起こさないようにする生活が必要なのです。
危険因子が多ければ多いほど心筋梗塞になりやすいと言われており、心筋梗塞を起こさないためには、有名な5大因子を治療することが重要です。
動脈硬化を引き起こす5大因子は、喫煙、高血圧、脂質異常、糖尿病、家族歴です。
中でも生活習慣による影響が大きい喫煙や、高血圧、脂質異常、糖尿病に対して、食事、運動を改善していくことがベースです。
心筋梗塞の多くが、徐々に徐々に詰まる、というよりは、血管の詰まりが軽症なところから一気に詰まって起きる、ということが証明されており、一度でも心筋梗塞を起こしたことがある人は、血管が同じように一気に詰まって、心筋梗塞を再発する可能性はものすごく高いと言われています。一度心筋梗塞を起こした人は、再発のリスクを減らすために、血をさらさらにする抗血小板剤を内服することがマストになります。
心筋梗塞は発症しないための治療、また一度発症してしまって一命を取り留めることができれば、その後の再発を予防するための治療がとても大切です。
少しでも気になる方は、ぜひ早めに循環器専門医にご相談ください。
ユアクリニックお茶の水 院長
内科/循環器内科医
國廣 崇 Takamu Kunihiro
「安心」と「信頼」を柱として、病気を治療するだけでなく、患者さんの思いを大切にしながら、健康を紡ぐ医療を行います。
多くの患者さんからいただく「先生と話すと元気になる」という言葉を励みに、皆さんの健康創りに貢献してまいります。
【診療科目】
内科、循環器内科
【略歴】
- 1993年 昭和大学医学部 卒業
- 1998年 東京都済生会中央病院 循環器科医員
- 2002年 Mayo Clinic Vascular Lab. 動脈硬化研究
- 2003年 東京都済生会中央病院 復職
- 2008年 めぐみ在宅クリニック勤務 終末期医療、緩和医療
- 2009年 鶴巻温泉病院勤務 緩和医療
- 2010年 稲城市立病院勤務 救命救急科部長
- 2012年 くにひろクリニック勤務
- 2015年 ユアクリニックお茶の水
- 2019年 ユアクリニックお茶の水 院長就任
【所属学会・資格】
- 日本内科学会認定内科認定医
- 日本内科学会認定総合内科専門医
- 日本循環器学会認定循環器専門医
